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大阪読売健康保険組合

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申請書ダウンロード

適用・保険証に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険被扶養者異動届<子(新生児)以外>被扶養者<子(新生児)以外>に異動があったとき
健康保険被扶養者異動届<新生児>被扶養者<子(新生児)>に異動があったとき
健康保険被扶養者状況報告書家族が加入するとき(新生児は不要)
  被扶養者を申請するときの提出書類について家族を扶養申請する際、ご確認ください
  給与所得者の収入証明書類についての書式例家族を扶養申請する際、ご確認ください
  被扶養者が脱退するときの提出書類について家族の脱退申請する際、ご確認ください
健康保険被扶養者現況申立書被扶養者が被保険者と別居し海外に在住する場合(留学も含む)
健康保険被扶養者住所変更届被扶養者の住所が変わったとき
任意継続被保険者資格取得申請書資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき
任意継続者住所・給付金等振込先変更届任意継続の方の住所が変わったとき、給付金等の振込先を変更するとき
任意継続被保険者資格喪失届任意継続被保険者の資格を失ったとき
健康保険証再交付申請書被保険者証・限度額適用認定証・高齢受給者証の再交付を申請するとき
健康保険証滅失届資格喪失時に被保険者証・限度額適用認定証・高齢受給者証を紛失により返納できないとき
マイナンバー(登録・変更)届出書マイナンバーを健保組合に届け出る

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険限度額適用認定申請書医療費が高額になるとき
被保険者・家族療養費支給申請書(2枚組)立て替え払いをしたとき
被保険者・家族出産育児一時金・付加金支給申請書出産するとき(被保険者・家族共通)
被保険者・家族出産育児一時金・付加金支給申請書(受取代理用)受取代理制度を利用して出産する場合(被保険者・家族共通)
出産手当金支給申請書出産で仕事を休むとき
傷病手当金支給申請書病気やけがで仕事を休むとき
被保険者埋葬諸費・付加金支給申請書死亡したとき(被保険者)
家族埋葬諸費・付加金支給申請書死亡したとき(家族)
被保険者・家族移送費請求書移送費が認められるとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用)鍼灸院等(はり・きゅう師)にかかり、療養費を請求するとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)あん摩マッサージ師圧師にかかり、療養費を請求するとき
施術同意書(はり・きゅう療養費用)健康保険で鍼灸院等(はり・きゅう師)にかかるとき、事前に医師から交付を受けて下さい
施術同意書(あんま・マッサージ療養費用)健康保険であん摩マッサージ師圧師にかかるとき、事前に医師から交付を受けてください
往療状況確認書(はり・きゅう・あんま・マッサージ共通)はり・きゅう師、あん摩マッサージ師の出張施術(往療)を受けたとき、支給申請書に添付が必要です
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
負傷原因報告書(一般用)健保から報告を求められた場合
負傷原因報告書(労災)労災によるけが等で健康保険を使用した場合
「第三者行為による傷病届」の提出について「第三者行為による傷病届」の提出にあたり、理解していただきたい事項の説明
第三者行為による傷病届(交通事故)交通事故の治療を健康保険で受けたとき、すみやかに提出
事故発生状況報告書(交通事故)第三者行為による傷病届に添付
第三者行為による傷病届(交通事故以外)第三者の行為によるけが等(交通事故)を健康保険で治療したとき、すみやかに提出
事故発生状況報告書(交通事故以外)第三者行為による傷病届(交通事故以外)に添付
念書兼同意書(第三者行為/被保険者・被扶養者)第三者行為によるけが等を健康保険で治療したとき、被保険者が提出
誓約書(第三者行為/加害者用)第三者行為によるけが等を健康保険で治療したとき、相手方(加害者)に記入してもらう

保健事業に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
主婦健診補助申請書自治体の主婦健診の補助を受けたとき
インフルエンザワクチン接種費補助申請書インフルエンザワクチン接種の補助を受けるとき
人間ドック医療機関一覧
人間ドック受診券申請書
ベーシックドック医療機関一覧
ベーシックドック申込書
禁煙外来補助金申請書
婦人科健診補助金申請書
利用の手引き