健康保険でかかれないとき

【１】 健康保険以外の制度で医療費が支払われるとき

• （１）仕事や出張中、通勤途中のけが
  業務上（出張中を含む）や通勤途上の事故などによる傷病は、健康保険ではなく、勤務先が加入する労災保険で医療費がまかなわれます。すみやかに勤務先に報告し、労働災害の手続きをとってもらい、医療機関にもその旨を伝えてください。健康保険を使ってしまった場合は、健保の負担分をいったん返還し、改めて労災保険に請求する手続きとなります。
  （業務災害）作業中のけがや仕事が原因となって発生した病気。
  （通勤災害）通勤途上で発生した事故によるけがなど。
  • ※労働災害であるかどうかが判断できない場合は、労災保険の申請が優先し、最終的に労働災害ではないと決まったときに健康保険が適用されます。
• （２）介護保険が適用された医療行為
• （３）少年院や刑事施設に収容中の医療行為
• （４）感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律など、他の法令により、国または地方公共団体の負担で療養費の給付や療養が行われたとき

【２】 法律で保険給付が制限されているとき

• （１）故意にけがや病気になるような行為をしたとき
  ⇒保険給付は行われません。
  • 飲酒運転による事故など
  • 自殺・自殺未遂（精神疾患等による場合は除く）
• （２）けんかや泥酔、著しい不行跡によりけがをしたり、病気になったりしたとき
  ⇒保険給付の全部または一部が制限されます。
  • 双方が負傷した殴り合い
  • 結婚生活以外の原因により連続して性病にかかったときなど。
• （３）その他
  • 正当な理由がないのに医師の指示に従わなかったとき（一部制限）
  • 詐欺や不正な行為により保険給付を受けたり、受けようとしたりしたとき（全部制限）
  • 健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき（全部または一部制限）

【３】 病気・けがとみなさないもの

病気やけがとみなされないものは、健康保険の給付対象にはなりません。

• 美容のための整形手術・投薬など
• 回復の見込みがない近視、遠視、斜視、色盲など
• 仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、シミ、アザ、ニキビなどの治療
• 健康診断、生活習慣病検査、人間ドック※
• 予防注射・予防内服※
• 身体の機能にさしさわりのない先天性疾患
• 正常な妊娠・出産※
• 経済的理由による人工中絶
• 柔道整復師、はり・きゅう師、あん摩マッサージ指圧師による施術のうち、制度要件を満たさないもの

など

• ※人間ドックなどの健康診断やインフルエンザ予防接種は健保独自の補助（制度の範囲内）、本人や家族の出産は（家族）出産一時金（付加金含む）の支給対象になります。

組合では健康保険が適正に使用されているかどうかの確認を行っています。給付要件を満たさない可能性がある医療費の負担については、被保険者に対して負傷等の原因の報告を求める場合がありますので、ご了承ください。

健康保険はどんなけがや病気でも使えるわけではありません。法令でその原因や状況によって保険給付（健保が負担する医療費）が受けられない場合が定められています。誤って健康保険で治療を受けてしまった場合は、すみやかに健康保険組合へ届け出て、健康保険から支払われた医療費を返還していただく必要があります。