交通事故など他人の行為によるけが（第三者行為）

健康保険組合に届け出を

交通事故や他人の暴力の被害者になったとき、その治療に必要な医療費は、原則として加害者の損害賠償金から支払われるべきものです。ですから、医療費は全額加害者負担にし、その都度かかった医療費を支払ってもらうのが一番よいことになります。
ただ、加害者とすぐに話し合いができない場合もあるため、法令ではいったん健康保険で治療を受け、健康保険組合で一時的に費用を立て替えることが認められています。この場合、加入者はできるだけすみやかに健康保険組合へ「第三者行為による傷病届」を提出し、相手方や事故、治療などの詳細を報告するよう義務付けられています。
健康保険で治療を受けた場合、治療費（自己負担分を除く）を相手方に請求する権利は加入者から健康保険組合に移り、健康保険組合が直接、相手方（加害者が加入する保険会社を含む）に請求する手続きとなります（「損害賠償請求権の代位取得」といいます）。
加入者が健康保険組合へ届出を提出しなかったり、勝手に示談したりすると、治療費の全額が自己負担となる場合もありますので、必ず健保に届け出て、ルールに沿って相手方との話し合いを行ってください。入院等ですぐに届出を提出できない場合は、勤務先や家族を通じて健康保険組合にまず一報を入れるよう心がけてください。

「損害賠償請求権の代位取得」とは

第三者の行為で傷害を負った場合、被害者に加害者への損害賠償請求権が生じますが、健康保険で治療を受けたときは保険給付（健保が負担する医療費）の範囲内で相手方への請求権が健保組合に移転します（健康保険法第57条）。健保が持つ権利ですので、示談で相手方に支払いを免除したり、治療費を受け取ったりした場合は、健保負担分を返納する必要があります。

交通事故等にあったとき

事故にあって健康保険で受診した場合は、必ず以下の書類を健康保険組合に届けてください。交通事故の場合、自分が加害者と判断しても過失割合がありますので、相手のあるすべての人傷事故について、届け出が必要です。

■提出先

事業所勤務の方･･･所属先事業所の健保窓口
任意継続加入の方･･･健保事務局

こんな場合も第三者行為になります

交通事故以外でも、以下のように第三者の行為でけがをして、健康保険で治療を受けた場合は同様の手続きが必要です。

• 他人から暴力を受け、けがをした
• 自分以外の飼い犬などペットに傷つけられた
• 飲食店などで食中毒になった
• スキーやスケート中に追突された
• ゴルフ場で他人の打球やクラブにあたった
• 工事現場を通行中に落下物に当たった

■提出先

事業所勤務の方･･･所属先事業所の健保窓口
任意継続加入の方･･･健保事務局

• ※被保険者と被扶養者の間の傷害行為は、「損害賠償請求権の代位取得」の対象外となり、保険給付も行われません。
• ※仕事中（出張中含む）や通勤中のけがは労災保険の対象となり、健康保険は使えません。
• ※双方が傷害を負ったけんかは、保険給付の制限対象になります。