病気やけがで仕事を休むとき
被保険者が業務外の病気やけがの治療のため仕事につくことができないで、給料等をもらえないときは、被保険者と家族の生活を守るために、傷病手当金が支給されます。
なお、業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やけがをしたときは、労災保険の扱いとなります。
ただし、労災保険の給付対象とならない場合は健康保険の扱いとなります。
傷病手当金
支給を受けられるのは、下記の4つのすべての条件に該当したときです。
- 1.病気・けがのための療養中のとき
- 病気・けがのため療養しているのであれば、自宅療養でもよいことになっています。
- 2.療養のために仕事につけなかったとき
- 病気・けがのために、今までやっていた仕事につけない場合をいいます。
- 3.連続3日以上休んだとき
- 3日以上連続して休んだ場合で、4日目から支給されます。はじめの3日間は待期といい、支給されません。
- 4.給料等をもらえないとき
- 給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。
| 傷病手当金 | 休業1日につき[直近12カ月間の標準報酬月額平均額÷30]の3分の2 |
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- ※病気やけがで給料等がもらえなくなったとき（支給開始日から1年6ヵ月間）支給されます。
- ※勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。
手続き
傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。
- 必要書類
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- 提出先：勤務先事業所（退職後は健康保険組合）
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- 傷病手当金請求書
添付書類
- ○申請者
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- 障害厚生年金・障害手当金・老齢退職年金の受給・金額等を証明する書類（支給を受けている方）
- 診断書の写し
- 報酬額及び勤務状況を証明する書類（所属事業所以外から報酬を得た場合）
- 負傷原因説明書（けがによる申請の場合）
- その他健康保険組合が提出を求めた書類
- ○事業所
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- 出勤簿の写し
- 賃金台帳の写し
- その他申請期間に対する報酬の支払いを証明する書類
- その他健康保険組合が提出を求めた書類
もっと詳しく
- 支給される期間
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傷病手当金が支給される期間は、支給されることとなった日から、1年6ヵ月間です。治療のために入退院を繰り返すなど、長期間にわたって療養のために休暇をとりながら働くケースが増えてきました。そこで、治療と仕事の両立を保ち、より柔軟な所得保障を行うことができるよう、2022年1月から支給期間を「支給されることとなった日から通算して1年6ヵ月」とすることになりました。
- 給与等との差額を支給する場合
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業務外の事由による病気やケガで休業している期間の生活保障を行う制度のため、有給休暇など給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。給与等の額が傷病手当金よりも少ない場合は、その差額が支給されますが、前払いされた通勤定期代や申請期間を対象とした賞与（年4回支給の場合）など給与以外に報酬がある場合も給与等に含めて差額を計算します。
退職後も継続して傷病手当金を申請する場合、別途報酬を得たときや再就職したとき、障害厚生年金等を受給することになったときは、必ず健康保険組合に届けてください。 - 傷病手当金が支給停止される場合
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傷病手当金を受けられる期間が残っていても、同時に厚生年金保険法による障害厚生年金（国民年金の障害基礎年金も含む）を受けられるようになったときには、傷病手当金は打ち切られます。
また、資格喪失後の継続給付受給者が老齢厚生年金等を受給している場合は、傷病手当金は支給されません。
ただし、いずれの場合も年金等の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支給されます。 - けがは治ったものの障害が残り、労務不能となったとき
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労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金（一時金）が支給されます。